本文作者：趣多多

(资料图片仅供参考)

越来越多年轻人，正在走进内分泌代谢科的诊间。

2012 年，由中国疾病预防控制中心发布的《中国健康与营养调查》显示，中国有 170 万青少年糖尿病患者，另有 2770 万人被认为处于糖尿病前期。

11 年过去，内分泌代谢科门诊的医生们对「2770 万人」这个数字逐渐有了实感。

在以往几乎全是中老年糖尿病患者的病区中，上海同济医院内分泌代谢科刘光辉医生在查房的时候，总能看到一些穿着病号服的初中生正在写暑假作业，有的在跟陪护的父母「谈判」：一会在病区运动完，想吃一口炸鸡。

第一次发现，就被送进了急诊

2021 年国家卫健委举行的发布会中，中国疾控中心营养学首席专家赵文华提到：我国 6～17 岁的儿童青少年超重肥胖率近 20%。随着物质生活水平的不断提高，这个数据还在不断上升。

研究表明，我国 7～17 岁人群糖尿病患者患病率增速较快，原因在于超重肥胖的青少年人数不断扩大，而超重会导致胰岛 β 细胞功能障碍及不同程度的胰岛素抵抗，进而引起 2 型糖尿病[1]。

深圳某三甲医院儿科赵江（化名）医生表示：「很多患者都还在上初中，高糖高脂饮食是他们的最爱。越来越多的肥胖小孩，出现在了诊区中。」

但比起人数的增加，让医生们更担忧的是儿童青少年糖尿病不典型的首发症状。

相关研究数据表示：约 15～70% 的儿童新诊断 1 型糖尿病以及 5～25% 的儿童新诊断 2 型糖尿病，以糖尿病酮症酸中毒为首发症状的不在少数[2]。

糖尿病酮症酸中毒往往突发，严重者迅速陷入昏迷，刚满 15 岁的小林就是刘光辉医生参与抢救的患者之一。

躺在急诊室的的小林在 1 个小时之前正在家里吃晚饭，他在饭桌上突然全身乏力、呼吸急促，和椅子一起倒在地上。

图源：视觉中国

尿糖（+++）、尿酮（++++）、pH 值 7.01、糖尿病自身抗体阴性......这又是一例糖尿病酮症酸中毒。

补液、小剂量胰岛素......病情趋于平稳的小林最终转入病房。

而病房内的小林父母，依旧不相信小林得了糖尿病：「他才刚中考完，平时一直很健康，之前也没有出现过类似的情况。」

「考完就没日没夜的打游戏、点外卖、高脂高糖饮食、不运动……这些都是诱发因素。」刘光辉医生有些无奈。

同样的无奈，最近时常也会出现在门诊室里。

刘医生最近遇到越来越多的孩子因颈部皮肤发黑被带来就诊：「检查发现是胰岛素抵抗导致了黑棘皮病，他们的父母也不相信自己小孩得了糖尿病。」

除此之外，四肢乏力、上课注意力不集中、月经不调......这些都让医生很难给家属们解释，是糖尿病遇上青春期这个生长发育的特殊时期，导致患者体内激素分泌失衡而出现的一系列症状。

悄悄停药后，再进医院

比起不信孩子得了糖尿病的父母，更让医生们头痛的是患者本人。

「这个年龄段的患者，对糖尿病缺乏全面的认知，也很难意识到糖尿病的严重性。」

刘光辉医生面对这群年轻的患者，常觉得语言的劝导作用十分有限：「尤其是初次诊断的患者，他们觉得糖尿病跟平常的小感冒差不多，不太会把规律吃药、按时锻炼当回事。」

在这个时候，他会选择更直接的方式：带这些年轻的患者，到病区里转一转。

「带他们和糖尿病足，糖尿病肾病患者沟通交流，告诉他们不规范治疗就可能也会这样，这似乎比说什么都管用。」

在充分意识到糖尿病意味着什么之后，他们接受治疗的依从性明显提升。

但是初诊时的配合并不代表整个治疗就一切顺利：之后的长期治疗所需的坚持，对于这群年轻的患者来说，是不小的挑战。

目前对于儿童青少年糖尿病的药物治疗，国内仅批准二甲双胍和胰岛素的使用。

《中国儿童 1 型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020 版）》指出：初发 1 型患儿应尽快开始胰岛素治疗，主流模式为每日多次注射（MDI）和持续胰岛素皮下注射（SCII）。

对于 2 型糖尿病患者血糖的控制，《儿童青少年 2 型糖尿病诊治中国专家共识》也指出，对于存在糖尿病酮症酸中毒或代谢不稳定的患儿，需要两者联合使用，进行 1 天 1 次的基础胰岛素注射；如果还不能达到血糖控制目标，则需要逐渐加用餐前胰岛素，直到血糖正常。

这意味着降糖治疗并没有能提前预知的确切时间终点。

「部分家长提前跟学校沟通好，患者会在三餐前到校医室，在校医的帮助下注射胰岛素。」

在患儿住院治疗时，赵江医生会在病区里同时教会患者和家长注射胰岛素的方法：「学校条件有限的，部分小孩就需要自己打，基本上 1 天 4 次，一年差不多 2000 多针。」

并不是每个家庭都会选择可以进行持续皮下注射的胰岛素泵。「目前胰岛素泵通常单价在 2～10 万左右，医保不报销，需要全自费。」赵江医生表示。

正在进行胰岛素注射的糖尿病患者，图源：视觉中国

实际上，除了客观因素，很多患者会在无人的宿舍或者厕所，避开他人，自己偷偷注射胰岛素。

青春期里自我意识的强化和敏感，让他们在学校里逐渐意识到自己跟周围的同龄人不同。

相关研究表示，抑郁症状是儿童青少年糖尿病患者最常见的精神疾病，多达 30% 的患者自我报告具有抑郁症状，患病率约为普通人群的 3 倍。心理健康问题影响他们遵循饮食计划和药物疗法的能力，导致血糖控制不佳[3]。

他们开始抵触治疗，选择以各种各样的方式来「消除」自己与周围同学的不同。

除了避开人群，部分患者会选择直接悄悄停药，并且伪造治疗记录：不吃药好像就没有生病，并且不打针的自己不再是「异类」。

再次复诊时，血糖控制全线崩溃：糖化血红蛋白水平突破 8%（正常范围值：4～6%）。

「这真的让人很绝望，」儿内的穆杰医生（化名）打开患者日常记录的治疗记录表，里面写得很详尽：「一次都不落下，但其实这 2 个多月内几乎就没怎么打过胰岛素。」

只治疗患者一人，并不够

对于医生们来说，治疗患者一个人远远不够，想要取得良好、平稳的血糖控制，往往还需要治疗整个家庭。

穆杰医生表示：「和谐的亲子关系意味着家属和患者能够建立起良好的沟通，他们在出院后，血糖的控制情况很大程度上依赖于这一点。」

他所在的科室成立了针对儿童青少年糖尿病的治疗团队，成员来自儿内科、营养科、心理科等多个科室。

在接诊患儿的同时，他们要求家属到病区里专门开设的学习室「集中听课」，在医护团队的讲解下学习糖尿病的「5 驾马车」（药物、饮食、运动、自我监测和健康教育）。

「听完了之后每一位都需要做试卷进行『考核』，」穆杰医生表示答题正确率在 80% 以上才算及格：「及格后进入下一阶段：开始让家长尝试给孩子注射胰岛素，监测血糖，这些都学会了，才能出院。」

糖尿病饮食宣教现场，图源：视觉中国

学习室里，穆杰医生遇到很多从其他医院转诊来的家长，他们认真地拍下屏幕上的知识点，在病区里跟周围其他患者家属交流心得。

「这些（运动方案、饮食建议等）比较全面和详细，很多家长听说之后，在孩子病情平稳之后主动要求转诊过来，进行系统地学习。」

院内，治疗团队努力让血糖平稳；出院后，接力棒传到了这群刚完成考核的家长们手上，不同的家庭情况，带着患者走上了不同的道路。

「有的家长心态很积极，出院之后也按照医生的建议，改变家里平时高盐高糖的饮食习惯，并且制定计划陪孩子一起运动。」刘光辉医生在这些患者复诊时，发现他们的血糖控制情况往往很好。

「这是相对来说比较理想和幸运的家庭。而家长忙碌、无暇顾及孩子的生活习惯和细节，也缺少沟通，再来复诊发现血糖控制不佳的，这是常事。」

研究显示：糖尿病慢性并发症是影响长期生存的主要因素，常见有糖尿病肾病、眼部病变、神经病变、大血管并发症等，总患病率高达 73.2%[4]。

血糖的控制不佳，加速了这一切的到来。

「有的患者出现了严重的视网膜病变，面临失明的风险，还需眼科紧急加入治疗。」

穆杰医生在随访的过程中，发现情况好坏都有：「但我们能做的，往往只是在入院的时候，想尽各种办法尽力『治好』他们的家属。」

血糖维稳膳食建议：

➊ 杂一点儿：减少白米白面主食，用全谷杂粮、薯类蔬菜替代一半；适量蛋白质，大量蔬菜，混合饮食控血糖；

➋ 粗一点儿：主食粗点好，千万不要细，选择全麦，不选白面；选择糙米，不选精米；

➌ 瘦一点儿：肉不能少，但要选瘦弃肥；吃鸡鸭鹅，不吃皮；鱼肉脂肪含量低，就很好；当然最重要的要让体重瘦一点，好处不止一点点；

➍ 懒一点儿：蔬菜能不切细就不切细，豆子能整粒吃就不煮烂，水果能吃整个就不榨汁，土豆整个比土豆泥好；

➎ 淡一点儿：油盐都要少一点，可以适当加点醋，吃不惯淡的不如加点香料和辣；

注：以上仅供参考，治疗与饮食控制具有个体差异，制定具体方案时建议咨询主诊医生。